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ニチガスアンケートタイトル
アンケートにお答えください。
アンケートにお答えいただいた方の中から抽選で10名様に、500円分の商品券をお送りいたします。
賞品の発送に関して、メールにてご連絡いたしますので、メールアドレスのお間違いのない様、ご注意願います。
■注意事項■
 
  • ご記入いただいたメールアドレスは、アンケート調査および賞品発送の際の連絡用としてのみに利用いたします。
  • お答えいただいた内容に関しては、当社および当社委託の集計先にて厳重に管理され、本人の同意無く第三者へと開示することはございません。
  • 回収したアンケート結果は統計的に数値処理しています。回答結果から特定の個人が識別できる情報としては取り扱いません。
  • メールにて当選のご連絡の着かない場合、また連絡をいたしましてから10日間返信をいただけない場合には当選を無効とさせていただきますのでご了承ください。
  

ニックネーム 　
性別（必須） 　
県名（必須） 　
メールアドレス（必須） 　
メールアドレス確認 　
１．炎のイメージについて教えて下さい。


　 暖かい

　 怖い

　 ほっとする


　 ゆらぎ

　 火事

　 家事

　 たき火

　 キャンプ

　 煮込み

　 お風呂

　 お湯

　 焼き芋

　 やけど

　 最近見ない

　 その他

１．でその他にチェックした方は、ご自由にご記入ください。
２．心温まる・ほっとした炎の思い出がある方は教えて下さい。
　　（ご自由にご記入下さい）
　　※尚、この欄の記入は抽選結果に左右されません。